Vasculite retiniana: o que o reumatologista – adulto/pediátrico – precisa saber?

A vasculite retiniana pode ter diversas causas, sendo algumas delas relacionadas a condições reumatológicas como lúpus, Behçet e sarcoidose. O Reumatologista entra na história para investigar a possível origem sistêmica da vasculite e coordenar o tratamento multidisciplinar.

Avaliação pelo Oftalmologista

Uma adolescente de 15 anos, do sexo feminino, buscou atendimento oftalmológico com queixa de “moscas volantes” (miidopsias). A paciente nega histórico de alterações oftalmológicas prévias

Exame Oftalmológico Inicial:

Acuidade Visual: 20/20 em ambos os olhos sem correção.
Biomicroscopia: Sem alterações.
Pressão Intraocular (PIO): Normal; 12/12 mmHg às 18h.
Fundoscopia: Arcadas vasculares com embainhamento venoso nos diversos quadrantes em ambos os olhos, sem edema de disco ou edema macular, e sem hemorragias retinianas. Não foram observados sinais de isquemia retiniana.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Revelou depressão foveal fisiológica.

Diante da suspeita de vasculite retiniana, foi realizada angiografia com fluoresceína (Figuras 1 e 2), confirmando a presença de vasculite retiniana venosa, que também acometia a periferia temporal em ambos os olhos.

A paciente foi encaminhada para avaliação pela Reumatologia Pediátrica visando investigação diagnóstica de doenças sistêmicas.

Avaliação pelo Reumatologista Pediátrico

Uma adolescente de 15 anos, com história de enxaqueca desde os 6 anos de idade e em uso de amitriptilina (25mg/dia) desde setembro/2023, apresentou queixas de escotomas iniciados no olho esquerdo em 01/dezembro/2023, progredindo para o olho direito. Foi avaliada pela Oftalmologia, que diagnosticou vasculite retiniana, com acometimento predominante de veias e capilares na angiografia com fluoresceína. A paciente não apresenta sinais ou sintomas sugestivos de doença sistêmica no momento, e o exame físico não demonstra alterações relevantes. Iniciou-se uma investigação com exames de imagem, laboratório, e a paciente foi internada em seguida para o início do tratamento.

MENSAGENS IMPORTANTES

• Quais são as causas de vasculite retiniana e onde o Reumatologista entra nessa história?

A vasculite retiniana pode ter diversas causas, sendo algumas delas relacionadas a condições reumatológicas como lúpus, Behçet e sarcoidose. O Reumatologista entra na história para investigar a possível origem sistêmica da vasculite e coordenar o tratamento multidisciplinar.

• Quais exames de laboratório e imagem eu devo solicitar?

Os exames laboratoriais podem incluir avaliação de marcadores inflamatórios, como a PCR e a VHS, além de testes específicos para doenças autoimunes, como anticorpos antinucleares (ANA). Exames de imagem, como ressonância magnética cerebral e angiografia por ressonância magnética, podem ser úteis para avaliar o envolvimento cerebral e vascular.

• Qual é o tratamento indicado para esta paciente?

O tratamento dependerá da causa subjacente da vasculite retiniana. Caso seja idiopática, o tratamento inicial pode envolver corticosteroides, como a pulsoterapia com metilprednisolona, seguida por corticoide oral com posterior desmame. Em casos de doença autoimune, podem ser necessários imunossupressores como metotrexato, azatioprina ou micofenolato. A decisão sobre o tratamento será tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.

VASCULITE RETINIANA

INTRODUÇÃO

As vasculites retinianas representam um desafio significativo na prática oftalmológica devido à sua complexidade, apresentando uma ampla gama de diagnósticos possíveis e um considerável risco de perda visual irreversível. Esta condição é considerada rara, com uma incidência de 1-2 novos casos por cada 100.000 habitantes nos Estados Unidos, podendo afetar um ou ambos os olhos. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são cruciais para alcançar um bom prognóstico visual e prevenir complicações.

A vasculite retiniana caracteriza-se pela inflamação intraocular que afeta os vasos retinianos, podendo resultar em oclusões vasculares e isquemia retiniana, com alto potencial de comprometer a visão, especialmente nos casos de neovascularização, isquemia macular, edema macular, acometimento do nervo óptico, glaucoma neovascular, hemorragia vítrea, entre outros, dependendo do estágio da doença

Esta condição pode ser assintomática inicialmente ou manifestar-se com sintomas inespecíficos, como miidopsias (“moscas volantes”) ou fotofobia. A vasculite retiniana pode se apresentar como uma doença ocular isolada ou como parte de uma manifestação associada a doenças infecciosas, inflamatórias/imunomediadas, neoplasias ou mesmo ser idiopática. O grande desafio reside na busca para excluir doenças sistêmicas associadas, uma vez que a etiologia determinará o curso do tratamento. O padrão de vasos afetados (veias, artérias e capilares) pode ser um indicativo valioso para o diagnóstico etiológico (ver Tabela 1)

Tabela 1. Doenças sistêmicas de interesse para o reumatologista e padrão vascular
relacionado.

DOENÇA	PADRÃO VASCULAR
Poliarterite nodosa	Artérias maculares
Arterite de células gigantes e granulomatose com poliangiíte (GPA)	Artérias de pequeno e médio calibre
Lúpus eritematoso sistêmico	Artérias de pequeno calibre
Doença de Behçet, sarcoidose e esclerose múltipla	Veias
Doença de Crohn e policondrite recidivante	Artérias e veias
Espondiloartropatias HLA-B27 positivo	Pode acometer diferentes tipos de vasos

Adaptado de UpToDate. Retinal vasculitis associated with systemic disorders and infections. [Internet]. UpToDate. Disponível aqui. Acesso em: 26 janeiro 2024.

A determinação do tipo de vaso afetado desempenha um papel crucial na investigação
etiológica da vasculite retiniana. Diferentes condições podem estar associadas ao
acometimento venular, incluindo sarcoidose, esclerose múltipla, tuberculose, Doença de Eales, Doença de Behçet, citomegalovírus, entre outras. Por outro lado, a vasculite retiniana com acometimento arteriolar sugere a necessidade de investigação para condições como lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, sífilis, IRVAN (síndrome caracterizada por vasculite retiniana idiopática, aneurismas e neurorretinite), granulomatose com poliangiíte (GPA), necrose retiniana aguda, entre outras.

É importante ressaltar que aproximadamente 15% dos pacientes com uveíte apresentam vasculite retiniana como parte de suas diversas etiologias. Portanto, uma abordagem abrangente e criteriosa é fundamental para identificar a causa subjacente e direcionar o tratamento adequado, visando preservar a função visual e prevenir complicações associadas à vasculite retiniana

2. FISIOPATOLOGIA

A patogênese da vasculite retiniana é presumivelmente um fenômeno autoimune, com
evidências da presença de linfócitos TCD4+ dentro ou ao redor dos vasos sanguíneos. O
mecanismo exato depende da etiologia da vasculite.

3. ETIOLOGIA

Do ponto de vista etiológico, a vasculite retiniana pode ser classificada em um dos seguintes grupos: idiopática, doenças oculares primárias, doenças sistêmicas, doenças infecciosas, doenças oclusivas e síndrome mascarada.

4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A vasculite pode ser inicialmente assintomática, especialmente quando as alterações vasculares acometem apenas a periferia da retina. Atualmente, já temos disponível o aparelho de angiofluoresceinografia de grande angular (Widefield), que facilita a visualização das regiões periféricas da retina, contribuindo com nobreza na elucidação desses casos. A dor não é um sintoma usual. Os principais sintomas, quando aparecem, costumam ser turvação visual, escotomas, metamorfopsia (visão distorcida dos objetos, isto é, as imagens podem aparecer menores, maiores, inclinadas, mais próximas ou mais distantes), alteração na percepção de cores e miidopsias (moscas volantes).

O embainhamento vascular é a característica mais comum presente ao exame da retina, além de vasculite com aspecto em “frosted branch” (ramos congelados – Figura 3), hemorragias, exsudatos algodonosos, vitreíte, oclusões venosas ou arteriais, dilatações aneurismáticas, infiltrados intrarretinianos, edema macular e até neovascularização. De acordo com as manifestações clínicas, pode-se também classificar as vasculites retinianas em:

• Infecciosa ou não infecciosa
• Arterial, venosa ou mista
• Polo posterior ou periferia de retina
• Unilateral ou bilateral
• Oclusiva ou não oclusiva
• Focal segmentar ou difusa

5. PROPEDÊUTICA

O paciente deve passar por uma avaliação oftalmológica inicial, que inclui a medição da acuidade visual com e sem correção. Além disso, é crucial realizar a tonometria de aplanação para avaliar a pressão intraocular (PIO), a qual geralmente não se eleva em casos de vasculite retiniana, a menos que haja associação com uveíte. A uveíte pode ser investigada por meio da biomicroscopia anterior e posterior.

Como exames complementares, recomenda-se iniciar com o mapeamento de retina e o campo visual manual de Goldmann (especialmente nos casos com comprometimento do nervo óptico, onde o campo visual é de extrema importância). A angiografia fluoresceínica é de grande valor diagnóstico, pois evidencia alterações inflamatórias, edema macular e acometimento do nervo óptico. É preferível solicitar angiografia fluoresceínica com retinógrafo Widefield (de grande angular) para a detecção de vasculite periférica e áreas de isquemia periféricas.

A angiofluoresceinografia destaca a presença de corante estagnado no vaso ou extravasamento através da parede vascular, características do aumento da permeabilidade vascular. A tomografia de coerência óptica (OCT) é útil para detectar edema macular. Resumindo, o oftalmologista deve realizar os seguintes exames para avaliar um paciente com suspeita de vasculite retiniana:

• Consulta oftalmológica
• Mapeamento de retina
• Campo visual manual (Goldmann)
• Angiografia fluoresceínica (Widefield)
• Tomografia de coerência óptica (OCT)

O reumatologista continua a investigação procurando evidências de doenças
inflamatórias/autoimunes. Entretanto, é importante que o rastreio de outras causas, como infecções, neoplasias e doenças desmielinizantes, faça parte do seu diagnóstico diferencial.

A seguir, um fluxograma simplificado para investigação etiológica.

Voltando ao caso da paciente em questão: uma adolescente de 15 anos previamente hígida, sem achados na história e exame físico sugestivos de doença sistêmica. A paciente apresentava relato de cefaleia diária, previamente diagnosticada com enxaqueca. Essa manifestação serviu de alerta para um possível acometimento de vasos intracranianos.

A investigação laboratorial/imagem da paciente consistiu nas seguintes etapas: rastreio de doenças infecciosas e preparo para imunossupressão, além do rastreio de doenças sistêmicas.

Os exames solicitados na paciente foram:

• Ressonância Magnética de Crânio: Para excluir lesões isquêmicas no contexto de uma vasculite ou, até mesmo, uma possível doença desmielinizante associada.
• Angiorressonância Venosa e Arterial de Crânio: Para excluir vasculite e trombose venosa/arterial.
• Tomografia de Tórax: Avaliar adenomegalias e nódulos pulmonares, considerando tuberculose e sarcoidose.
• Ultrassonografia de Abdômen ou Tomografia de abdômen: Avaliar presença de nódulos hepáticos/esplênicos, também no contexto de uma doença infecciosa ou sarcoidose.
• Exames Laboratoriais: Testes específicos para tuberculose, como o teste tuberculínico (PPD) e Interferon-gama release assay (IGRA), são importantes tanto na avaliação da infecção pela tuberculose quanto na avaliação da tuberculose latente, especialmente devido à imunossupressão a que o paciente pode ser submetido. Esses testes contribuem para um diagnóstico mais abrangente e auxiliam na definição do plano terapêutico adequado para o paciente. A Tabela 2 apresenta os principais exames laboratoriais recomendados nesse contexto.

Essa abordagem abrangente visa identificar possíveis causas subjacentes da vasculite retiniana, proporcionando uma base sólida para o diagnóstico e tratamento adequados. A colaboração entre oftalmologistas e reumatologistas é crucial para uma avaliação integrada e um manejo eficaz do caso.

Tabela 2. Investigação laboratorial do paciente com vasculite retiniana.

EXAMES LABORATORIAIS

Exame	Justificativa
Hemograma completo	Avaliar alterações que podem estar presentes em doenças inflamatórias, como anemia, leucocitose e trombocitose
Bioquímica (ureia, creatinina, TGO, TGP, G-GT, FA, BT e frações, albumina e eletrólitos)	Avaliar comprometimento de outros órgãos, pensando em doenças sistêmicas
EAS, avaliação do sedimento urinário e spot relação albumina/creatinina e proteína/creatinina	Avaliar comprometimento renal no contexto de doenças sistêmicas/autoimunes (como o lúpus e as vasculites, por exemplo)
Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR, ferritina)	Inespecíficas e nem sempre alteradas, mas podem estar em doenças sistêmicas
Autoanticorpos (FAN, anti-ENA, anti-MPO, anti-PR3, anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM/IgG e anti-beta-2- glicoproteína-1 IgM/IgG)	Investigação de doenças autoimunes, como lúpus, vasculites e a síndrome do anticorpo antifosfolípide
Sorologias (Toxoplasmose, HIV, CMV, EBV, HTLV, Sífilis, Bartonella henselae, hepatites B e C)	Investigar doenças infecciosas e rastreio infeccioso préimunossupressão
HLA-B27 e HLA-B51	Diante da suspeita de espondiloartrites e doença de Behçet, a presença desses alelos pode apoiar o diagnóstico

Todos os exames realizados na paciente apresentaram resultados normais, e o diagnóstico final foi vasculite retiniana idiopática. É crucial salientar que a vasculite retiniana pode representar a primeira manifestação de diversas doenças de interesse reumatológico, como o lúpus e a sarcoidose. Portanto, é imprescindível monitorar continuamente o paciente e estar atento ao surgimento de sintomas que indiquem o desenvolvimento de uma doença sistêmica.

A paciente foi preparada para a imunossupressão, incluindo a realização de rastreio de tuberculose (por meio de RX de tórax e IGRA) e o início de antiparasitário para a profilaxia de estrongiloidíase disseminada, considerando a administração planejada de altas doses de corticoterapia.

6. TRATAMENTO

O objetivo do tratamento da vasculite retiniana é preservar a visão do paciente. Em casos de perda de visão ou envolvimento da mácula, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente devido ao risco de amaurose. A abordagem terapêutica adotada compreende a administração de corticoterapia, seja por via oral (1mg/kg/dia – máximo de 60mg) ou intravenosa, sob a forma de pulsoterapia (30mg/kg/dia – máximo de 1g).

No caso específico da paciente adolescente, optou-se pela internação e pulsoterapia com 1g de metilprednisolona por 3 dias. Posteriormente, foi iniciada uma redução gradual da dose de corticoide oral (prednisolona 40mg/dia), com um desmame de 5mg/semana. A paciente recebeu acompanhamento ambulatorial pela Oftalmologia para avaliação de recorrência da doença. Adicionalmente, foi iniciada suplementação de vitamina D3 na dose de 1.000 UI/dia, carbonato de cálcio 500mg/dia e pantoprazol 40mg/dia. A paciente tolerou o tratamento, recebeu alta e retornou ao ambulatório de Oftalmologia 15 dias após o início do tratamento. Observou-se resolução completa dos sintomas imediatamente após a pulsoterapia, e a remissão foi mantida durante o acompanhamento.

Uma nova angiografia está agendada para quando a paciente atingir a dose de 5mg/dia de prednisona. Inicialmente, não foi instituído tratamento de manutenção, uma vez que não há evidências de doenças sistêmicas, e a vasculite retiniana é considerada idiopática. A escolha da droga para a fase de manutenção dependerá da etiologia subjacente (por exemplo, lúpus, Behçet, sarcoidose). Em casos idiopáticos, não há consenso quanto à abordagem ideal.
Diversos imunossupressores, como metotrexato, azatioprina e micofenolato, têm sido descritos para uso, mas devido à falta de consenso, a decisão de iniciar um poupador de corticoide deve ser compartilhada quando necessário.

Referências bibliográficas:
• _{Agarwal A, Rübsam A, Zur Bonsen L, Pichi F, Neri P, Pleyer U. A Comprehensive Update on Retinal Vasculitis: Etiologies,
Manifestations and Treatments. J Clin Med. 2022 Apr 30;11(9):2525.
• Dana R, Merkel PA, Thorne JE, Seo P. Retinal vasculitis associated with systemic disorders and infections. In: UpToDate. Jan 06,
2023.
• Dana R, Merkel PA, Thorne JE, Seo P. Retinal vasculitis associated with primary ocular disorders. In: UpToDate. Feb 15, 2023.}

Escrito por: Dra. Ana Lúcia Peixoto
Especialista em Oftalmologia
CRM-RJ 604828 | RQE 11431